介護保険と医療保険の違いとは?訪問看護での使い分けを解説

介護保険と医療保険は、そもそも何が違う制度ですか?

結論介護保険と医療保険は、対象となる年齢と加入の仕組みがまったく異なる別の公的保険制度です。医療保険が0歳から加入するのに対し、介護保険は40歳になってはじめて加入する点が大きな違いです。

医療保険とは、病気やけがをしたときの診察・治療・入院・薬代などの費用を保障する公的な保険制度です。日本国内に住む方は、生まれたときから会社の健康保険や国民健康保険など、何らかの医療保険に加入するのが基本とされています。一方、介護保険とは、40歳以上の方が加入し、入浴や食事などの介護が必要になったときのサービス費用を保障する公的な保険制度です(2000年開始)。名前が似ているうえ、どちらも社会保険料を納める仕組みのため、はじめて訪問看護や施設のサービスを利用する場面では、どちらの保険が適用されているのか分かりにくく感じるご家族が少なくありません。

両者の違いを理解するカギは、「誰が」「いつから」加入し、「何に」使えるお金なのかという視点です。次の表で、対象年齢・加入の仕組み・給付対象となる主なサービスなど5つの観点から整理しました。

厚生労働省「介護保険制度の概要」等にもとづく一般的な整理です(2026年7月時点)。加入する医療保険の種類(協会けんぽ・健康保険組合・国民健康保険・後期高齢者医療制度など)によって、具体的な手続き先は異なります。

訪問看護は、なぜ医療保険と介護保険のどちらでも利用できるのですか?

結論訪問看護は、医療保険と介護保険のどちらの給付対象にもなる、数少ないサービスの1つです。適用される保険は、要介護認定の有無と病状という2つの軸で決まり、本人が自由に選べるわけではありません。

介護保険で利用する訪問介護(ホームヘルプ)やデイサービスは介護保険だけが対象で、外来受診や入院、薬局での調剤は医療保険だけが対象です。ところが訪問看護だけは、利用する方の状態によって、医療保険と介護保険のどちらからも給付を受けられる仕組みになっています。

在宅の方だけでなく、住宅型有料老人ホーム(住宅型、入居条件は施設ごとに異なる)やサービス付き高齢者向け住宅(サ高住、主に60歳以上の方などが入居対象)に入居している方も、外部の訪問看護ステーションと契約する点は自宅と同じで、ここまでの適用関係がそのまま当てはまります。一方、介護付き有料老人ホーム(介護付、施設により自立〜要介護5の方まで受け入れ)は看護職員の配置が基準で定められているため、訪問看護ステーションと別途契約する場面は限られる傾向があります。

この記事では、この訪問看護を例に、2つの制度がどのような場面で切り替わるのか、そして請求書を見たときにどう整理すればよいのかを具体的に見ていきます。同じ「訪問看護」という言葉でも、どちらの保険が適用されているかで自己負担の金額や利用できる回数が変わるため、まずは切り替わりの仕組みを押さえておくと、いざというときに慌てずに済みます。

訪問看護では、要介護認定の有無でどちらの保険が優先されますか?

結論訪問看護では、要介護・要支援の認定を受けている方は原則として介護保険が優先されます。ただし、主治医が交付する特別訪問看護指示書がある期間(原則14日間)や特定の病状では、認定を受けていても医療保険に切り替わります。

訪問看護を利用するとき、本人や家族がどちらの保険で受けるかを自由に選べるわけではありません。要介護認定の有無や病状によって、あらかじめ決まった基準に沿って判断されるとされています。主な判断基準を表にまとめました。

厚生労働省の資料等にもとづく一般的な判断基準です(2026年7月時点)。実際の適用は病状により個別に判断されるため、正確な取り扱いは主治医や訪問看護ステーションにご確認ください。より詳しい内容は、関連記事「訪問看護とは」もあわせてご覧ください。

40歳未満や、特定疾病に該当しない40〜64歳の方はどうなりますか?

結論40歳未満の方や、40〜64歳で特定疾病に該当しない方は、介護保険の給付対象にならないため、訪問看護が必要な場合は医療保険で利用することになります。生活援助にあたる支援は、介護保険には相当する給付がありません。

介護保険は40歳から加入しますが、サービスを利用できるのは、65歳以上の方(第1号被保険者、原因を問わない)と、40〜64歳で16の特定疾病が原因の方(第2号被保険者)に限られます。39歳以下の方や、40〜64歳でも交通事故によるけがなど特定疾病以外が原因で介護が必要になった方は、保険料を納めていても介護保険の給付を受けられません。

こうした場合、医師の指示にもとづく医療的なケアは医療保険による訪問看護で利用できますが、訪問介護(ホームヘルプ)の生活援助のように、介護保険が担ってきた日常生活の支援にあたる給付は用意されていません。障害者総合支援法にもとづく障害福祉サービスの対象になる場合があるため、市区町村の障害福祉担当窓口や、入院中であれば病院の医療ソーシャルワーカー(MSW)に相談することが、次の一歩を考えるうえで助けになります。対象になるサービスや窓口の名称は自治体によって異なるため、まずは電話で問い合わせてみることをおすすめします。

医療保険と介護保険で、自己負担割合の決まり方はどう違いますか?

結論自己負担割合は、医療保険は年齢を軸に、介護保険は所得を軸に決まるという考え方の違いがあります。医療保険は6歳から69歳まで3割が一般的で、介護保険は40〜64歳なら所得を問わず1割です。

同じ「1〜3割」という自己負担でも、何によって割合が決まるかという考え方が異なります。医療保険は、小学校入学前は2割、6歳(小学校入学)から69歳までは3割、70〜74歳は所得に応じて2割または3割、75歳以上は後期高齢者医療制度のもとで1割(所得に応じて2割・3割)が一般的な区分です。年齢による区分が基本の軸になっています。

一方、介護保険は年齢そのものよりも所得が軸になります。40〜64歳の第2号被保険者は所得にかかわらず一律1割ですが、65歳以上の第1号被保険者は、単身で年金収入とその他所得の合計がおおむね280万円以上で2割、340万円以上で3割になるなど、所得に応じて負担割合証で個別に決まる仕組みです。訪問看護を医療保険で受けるか介護保険で受けるかによって、同じ方でも自己負担の考え方が変わる点に注意が必要です。

厚生労働省・全国健康保険協会(協会けんぽ)の資料等にもとづく2026年7月時点の一般的な区分です。所得区分の基準額は年度ごとに見直されることがあるため、正確な割合は交付される負担割合証や高齢受給者証でご確認ください。

高額療養費と高額介護サービス費は、訪問看護の医療保険分・介護保険分のどちらに適用されますか?

結論高額療養費制度と高額介護サービス費は、訪問看護でも医療保険で利用した分と介護保険で利用した分とで別々に適用されます。高額介護サービス費の一般的な上限は月44,400円です。

自己負担が一定額を超えたときに払い戻される仕組みも、医療保険と介護保険で別々に用意されています。訪問看護を医療保険で利用した月の自己負担は高額療養費制度の対象に、介護保険で利用した月の自己負担(他の介護サービスと合算)は高額介護サービス費の対象になります。同じ月に医療保険分と介護保険分が混ざって計算されることは基本的になく、どちらの制度で利用したかで振り分けられます。

医療と介護の両方の負担が長期に重なる場合は、1年単位で世帯の自己負担を合算する高額医療・高額介護合算療養費制度もあります。それぞれの制度の詳しい上限額や申請方法は、関連記事「高額療養費制度とは」で解説しています。

出典: 厚生労働省「介護保険制度の概要」「高額療養費制度を利用される皆さまへ」(2026年7月時点)。高額療養費の上限額は所得区分の見直し等にともない変更されることがあるため、最新額は加入する医療保険にご確認ください。

訪問看護の請求書は、医療保険と介護保険をどう見分ければよいですか?

結論訪問看護の請求書を見分けるポイントは、「保険点数」か「単位」か、そして自己負担の割合の2点です。医療保険は点数(1点10円が基本)、介護保険は単位(1単位10円が基本)で計算され、書類の様式も異なります。

訪問看護ステーションから届く明細書は、適用される保険によって名称や計算方法が異なります。医療保険が適用された月は「訪問看護療養費」などの名称で、診療報酬点数(1点10円が基本)にもとづいて計算されます。介護保険が適用された月は、要介護度ごとの単位(1単位10円が基本、地域により異なる)にもとづいて計算され、ケアプランに沿ったサービス提供票と一緒に届くのが一般的です。同じ月でも、体調の変化にあわせて途中から保険の種類が切り替わることがあるため、金額の増減だけで判断せず、まずはどちらの保険が適用されているかを確認する習慣をつけておくと安心です。

見分ける基準となる上記の2点(保険点数か単位か、自己負担の割合)に加えて、請求内容に疑問を持たないための具体的なチェックポイントを4つ整理しました。

• 月の途中で医療保険から介護保険(またはその逆)に切り替わっていないか、明細書の摘要欄を確認する
• 自己負担割合が、負担割合証や高齢受給者証に記載された割合と合っているか確認する
• 特別訪問看護指示書が交付された期間があれば、その旨が記載されているか確認する
• 金額に疑問があれば、自己判断せずに訪問看護ステーションかケアマネジャーに問い合わせる

施設サービスを利用する場合、医療保険と介護保険はどう分かれますか?

結論施設サービスを利用する場合、入所先で提供される介護や生活支援(施設サービス費)は介護保険が対象です。食費・居住費は原則自己負担で、施設サービスの範囲外で外部の医療機関を受診した費用には医療保険が別途適用されます。

特別養護老人ホーム(特養、原則要介護3以上)・介護老人保健施設(老健、要介護1以上)・介護医療院などの介護保険施設に入所すると、食事や入浴の介助、機能訓練といった日常的な介護・生活支援にかかる費用は、施設サービス費として介護保険から給付されます。自己負担割合は訪問看護と同じく所得に応じて1〜3割で、超えた分は高額介護サービス費の対象にもなります。

一方、食費と居住費(部屋代)は保険給付の対象外で、施設との契約にもとづく自己負担が基本です。目安となる基準費用額(1日あたり)は、食費が1,445円、多床室が915円、ユニット型個室が2,066円です(2024年8月時点)。住民税非課税世帯などの所得要件と資産要件を満たす場合は、食費・居住費の負担を軽減する補足給付(特定入所者介護サービス費)を利用できることがあり、対象は特別養護老人ホーム・介護老人保健施設・介護医療院・ショートステイに限られます。

また、施設に入所中でも、施設サービスの範囲外の病気やけがで外部の医療機関を受診した場合、その診察や治療にかかる費用は訪問看護と同様に医療保険が別途適用されます。施設サービス費に含まれるケアの範囲は施設の種類によって異なるため、疑問があれば入所前に施設の相談員やケアマネジャーに確認しておくと安心です。

基準費用額は厚生労働省 令和6年度介護報酬改定にもとづく2024年8月時点の目安です。施設サービス費に含まれる範囲や実際の費用は施設によって異なるため、詳しくは入所を検討する施設にご確認ください。

介護保険と医療保険の適用で迷ったときは、どこに相談すればよいですか?

結論介護保険と医療保険の適用で迷ったときは、ケアマネジャー・訪問看護ステーション・地域包括支援センターという3つの窓口のいずれかに相談すると整理しやすくなります。要支援の方や認定前の方は、地域包括支援センターが中心的な窓口です。

介護の窓口の相談現場では、「訪問看護の請求が急に高くなった」「途中から介護保険に変わったと言われたが理由が分からない」といったご相談をいただくことがあります。多くの場合、特別訪問看護指示書の交付や要介護認定の更新など、制度上の切り替わりが背景にあるため、まずは訪問看護ステーションやケアマネジャーに経緯を確認すると安心です。

なお、上記の3つの窓口は保険の適用関係を確認するための相談先です。施設探しや在宅療養にかかる費用の全体像など、より広い範囲を相談したいときは、介護の窓口(関西4府県・大阪、京都、兵庫、奈良に対応)もあわせてご利用いただけます。ご予算や状態に合う施設情報を相談員が無料でお調べします。エリア外にお住まいの方は、お近くの地域包括支援センターにご相談ください。